La situation vécue par l’étudiant en formation en soins infirmiers lors de son stage, comme expérience à élucider en analyse de pratiques

 

Jean Chocat

Cadre de Santé – Formateur en soins infirmiers
Jean.chocat[arobase]orange.fr

 

Résumé

Lors des séances d’analyse de pratiques en Institut de Formation en Soins Infirmiers, en tant que formateurs, nous sommes amenés à accompagner les étudiants à analyser des situations vécues pendant leurs stages, significatives pour eux et propices au développement de compétences professionnelles. Cela nous conduit à nous interroger, au-delà des méthodes d’analyse, sur le sens de ces situations et sur ce qu’elles donnent à entendre. Cet article a pour objet, de proposer un cadre de lecture de ces situations pour mieux les appréhender, et de démontrer en quoi ces temps d’analyse sont des approches pertinentes comme mode de réponse aux problématiques rencontrées par les étudiants.

Mots-clés 

formation, soins infirmiers, stage, situations, analyse de pratiques

Catégorie d’article 

Texte de réflexion en lien avec des pratiques

Référencement 

Chocat, J. (2014). La situation vécue par l’étudiant en formation en soins infirmiers lors de son stage comme expérience à élucider en analyse de pratiques. In Revue de l’analyse de pratiques professionnelles, 4, pp. 54-61.  http://www.analysedepratique.org/?p=1385.

 

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Cet article a pour objet d’amorcer une réflexion propice à une dynamique de formation à l’analyse de pratiques professionnelles. Dans un précèdent article¹ , nous avions argumenté tout l’intérêt de positionner la réflexivité et l’analyse de pratiques professionnelles comme axe directeur au sein du projet pédagogique en I.F.S.I.²  Afin d’avancer progressivement dans l’application de ces approches en formation, nous portons maintenant une attention toute particulière aux situations proposées lors des temps d’analyse de pratiques par les étudiants en formation en soins infirmiers : de quelles natures sont-elles et quelles indications donnent-elles à entendre ? Et en quoi le dispositif d’analyse de pratiques peut-il accompagner les étudiants à cheminer plus loin dans les problématiques exposées, tout en se situant dans la construction des compétences professionnelles ? Cette étude fait suite à un travail exploratoire réalisé sur un panel de situations proposées lors de temps d’analyse de pratiques.

1. Le sens des situations proposées par les étudiants en formation en soins infirmiers : un travail d’explicitation à la première personne

Au cours de différents temps de formation³ à caractère réflexif, des situations portant sur certaines thématiques de formation sont proposées par les étudiants puis analysées. Nous retenons deux éléments relatifs à la situation et qui relèvent pour le premier du dispositif d’analyse et pour le second de la nature des situations :

En premier lieu, le travail réalisé lors d’ateliers d’analyse de pratiques, en groupe de 15 étudiants environ et suivant une méthodologie se rapportant au GEASE⁴, à savoir : choix d’une situation par le groupe, présentation par l’étudiant des éléments significatifs de celle-ci et éventuellement une interpellation, questionnement du groupe, hypothèses explicatives et synthèse réalisée par l’étudiant ayant proposé la situation. Une dernière phase méta portant sur le travail d’analyse peut être réalisée. Il est important de préciser que ce travail d’analyse n’est pas une analyse de situation ou résolution de problèmes, mais s’intéresse à l’étudiant en tant qu’acteur dans sa situation.

En second lieu, les situations qui font lien avec des moments vécus lors des stages par les étudiants, portant sur des thématiques préalablement déterminées par l’équipe pédagogique, par exemple : l’accompagnement d’un patient en fin de vie et de sa famille, la confrontation à la maladie grave ou chronique, l’agressivité, la prise en charge d’une souffrance psychique, le refus de soins, la confrontation ou la gestion de conflits interpersonnels, l’élaboration d’un projet de soins, la réalisation d’activités de soins, etc.

Comment se structurent les situations et, en quoi posent-elles question aux étudiants ?

1.1 La structure des situations présentées

Les situations retenues par l’étudiant pour analyse appartiennent au domaine professionnel de la discipline infirmière et sont issues des stages.

Elles peuvent être présentées par l’étudiant sous différentes formes : soit la situation retrace un épisode précis, sous la forme d’un événement vécu spécifique, soit elle se déroule sur un temps plus long. Par exemple, l’étudiant relate ce qui s’est déroulé sur plusieurs jours. Cependant, même dans ce dernier cas, la situation garde une certaine cohérence et unité dans les éléments énoncés. Nous y retrouvons des éléments relevant du contexte, des objectifs poursuivis, des activités réalisées, les résultats obtenus, les problèmes rencontrés, un vécu, un événement, des représentations. Nous notons que l’étudiant élabore déjà sa mise en récit et sort du registre strictement factuel. Un travail de pré analyse est en cours, dans le sens d’une élaboration psychique en cours, d’un sens à donner ou à rechercher, qui débute dès le vécu initial, se poursuit dans le temps et conditionne certainement le choix de la situation lors de la séance d’analyse. Cela interroge la consigne donnée aux étudiants par l’animateur de séance. Par exemple, la consigne suivante « choisissez une situation vécue lors de votre stage que vous souhaiterez soumettre en analyse » donne une ouverture de choix, mais ne précise pas les éléments à présenter au groupe. Elle laisse une ouverture pour y introduire des éléments produits lors de cette pré analyse. C’est un choix méthodologique qui reste à discuter. Sommes-nous dans le registre du factuel ou bien acceptons-nous, dans la présentation de la situation, d’autres types d’éléments ?

Fréquemment, la mise en récit présente une histoire avec des moments singuliers vécus. Ces moments peuvent traduire une charge émotionnelle importante, la survenue d’un conflit sociocognitif, une forme d’impuissance dans l’agir avec une perte de repères pour soigner, un conflit interpersonnel non résolu, un sentiment de ne pas savoir faire, une interrogation quant à la performance réalisée, ce qui crée pour l’étudiant un déséquilibre, un sentiment d’inachevé.  La situation même passée, continue à exister. Très rarement, c’est une situation de réussite qui est choisie. Or, analyser sa pratique, c’est aussi, au-delà de vouloir résoudre des problèmes rencontrés, construire des schèmes opératoires performants et travailler son pouvoir d’agir en situation.

Afin d’illustrer cette présentation, nous pourrions citer la situation présentée par Madame B, étudiante en formation en soins infirmiers. Lors de son stage en EHPAD⁵, elle accompagne une personne âgée en fin de vie. Un lien d’attachement se crée et l’étudiante est invitée par la famille, lors du décès de la personne âgée, à se rendre aux obsèques. Cela pose question à l’étudiante dans le sens de la nature de la relation soignant-soigné qui s’est instaurée avec tout le vécu émotionnel qui s’y rattache et le conflit dans la décision à prendre.

1.2 En quoi ces situations posent-elles question à l’étudiant ?

Plusieurs causes, plus ou moins conscientes pour l’étudiant avant le travail d’analyse, peuvent être identifiées. Sans vouloir être exhaustifs, nous pouvons citer :

Une mise en échec de l’étudiant lors de sa pratique qui crée une expérience singulière.

Le terme échec est appréhendé sous différents angles, au sens de perte de repères pour soigner, d’insuffisance, d’arrêt dans un processus d’apprentissage, de rupture, de dévalorisation, de sentiment de non-efficacité avec, par conséquent, une connotation très négative. Par exemple, lors de temps d’analyse de pratiques, certaines questions sont souvent posées par les étudiants : face à un patient en fin de vie, qui exprime son souhait de mourir, quoi lui dire ? Comment accepter le refus d’une personne âgée de recevoir des soins prescrits par le médecin ? Ai-je le droit de ressentir des émotions qui me sont personnelles ? Comment soulager l’autre lors de l’annonce d’une grave maladie ? Comme si à chaque cas rencontré, il doit exister une « bonne » réponse qui soit « entendable » et performante. Et qui plus est, cette bonne réponse doit exister puisque je suis soignant ! Ainsi, que de dilemmes à gérer qui sont, semble-t-il, signature d’un métier sous tension. Une étudiante faisait très justement remarquer lors d’un temps d’analyse « qu’être compétent, c’est réussir une prise en charge, savoir apporter la “bonne” réponse » dans le sens d’une réponse singulière et personnelle. La performance est synonyme d’être un « bon » professionnel et ce que l’étudiant réalise doit être conforme à ses attentes. Dans cet échec perçu, apparaît souvent une forme d’impasse décisionnelle. Face à une situation, l’étudiant ne sait quoi entreprendre. Cela interroge ce qui sous-tend sa pratique soignante. Sur quoi structure-t-il sa pratique ? Quelles sont les références théoriques qu’il mobilise en situation ? Quelles sont ses représentations ? Les enjeux ? Les valeurs mobilisées ? Cependant, être compétent dans un processus de formation, c’est savoir valoriser l’échec comme élément d’apprentissage, en l’absence de toute répercussion sur la pratique soignante. Nous touchons là, la construction du sentiment d’auto-efficacité et de l’estime de soi, ainsi que la capacité progressive à penser autrement. Le travail d’analyse va permettre de se dissocier de ce sentiment d’échec, de l’appréhender différemment et d’en faire un objet de changement et de progression, en modifiant parfois les repères pour une pratique plus performante et enfin de travailler ainsi le « pouvoir agir⁶».

La présence de mécanismes psychologiques spécifiques propres à l’étudiant modifiant le rapport à la situation vécue.

Nous retrouvons en particulier la notion de projection à travers deux mécanismes. Le premier est la projection d’une problématique ou vision personnelle dans une situation professionnelle. Il y a confusion entre deux situations, dont l’une fait écho dans l’autre. Les repères de perception et d’action sont dissociés de la situation telle qu’elle se présente. Nous observons même l’interrelation entre une vision sociale d’un milieu et la réalité rencontrée par l’étudiant lors de son stage. Nous pourrions citer l’appréhension que peut ressentir l’étudiant lors de son premier stage en psychiatrie. Par exemple, lors de son affectation auprès de patients en secteur fermé, il peut ressentir une peur irraisonnée d’être agressé. Il projette ainsi une vision sociale d’un milieu, chargé de sens et notamment produit lors d’évènements médiatisés.

Une étudiante de première année d’études se souvenait très justement, lors de ses premiers stages en secteur psychiatrique, du bruit de la clef qui referme la porte de l’unité derrière elle, l’enfermant dans un espace à risque pour elle. Un processus d’attribution se produit et crée une expérience vécue singulière qui oriente par la suite, le cours de la perception et de l’action en situation réelle. Pour l’étudiant « la séquence observée est considérée comme un tout homogène ; or il n’en est rien : on a affaire à un croisement d’histoires. » (Gomez, 2005, p 55). Le travail d’analyse va consister à repositionner un autre sens et à redonner une autre vie à l’action. « Considéré comme un acteur doué de raison, l’opérateur pourra, en situation d’analyse, contribuer à démêler les histoires qui s’enchevêtraient au cours d’un épisode professionnel dont il est un protagoniste. » (Gomez, 2005, p. 57).

Le second mécanisme est la projection sur l’autre de ses propres désirs, craintes, espoirs. Par exemple, lors du stage, il existe un processus d’évaluation qui donnera lieu, plus tard, à la validation par le cadre formateur, des compétences et activités, ce qui crée un rapport de pouvoir, engendrant des situations de conflits intra personnels et inter personnels, qui interfèrent dans l’engagement de l’étudiant dans une situation de soin. Nous sommes confrontés à des situations où l’étudiant a des difficultés à prendre sa place de stagiaire en formation, à se positionner clairement face à une demande de la part d’un professionnel.

Une perception erronée de son activité.

C’est le décalage classique entre ce que je réalise vraiment et ce que je pense avoir réalisé. La phase de questionnement, présente dans la méthodologie d’analyse de pratiques, permet d’en prendre conscience, de travailler plus en profondeur les déterminants de sa pratique et d’identifier cette forme d’incomplétude dans l’accès à la situation initiale.

La présence d’un décalage entre la spécificité de la situation et la capacité de l’étudiant à agir.

Il n’est pas un professionnel expérimenté. Pour son apprentissage, il doit gérer des situations qui correspondent à son niveau de formation et qui l’engagent vers un degré supérieur dans le niveau de complexité des prises en charge. Or, il apparait très souvent que les situations qui posent problème sont complexes, et nécessiteraient une plus grande compétence pour agir. Le travail d’analyse lui permet d’élargir son champ d’action et de repositionner une relation plus réaliste au vécu initial. Pour exemple, une étudiante de deuxième année d’études faisait remarquer, lors de la phase d’élaboration d’hypothèses explicatives, que la problématique exposée nécessite pour être résolue, une expérience professionnelle impossible à acquérir en deux ans de formation. Par cette remarque, elle permet d’ouvrir la situation vers un nouvel espace compréhensif.

Le décalage entre les différentes pratiques apprises et observées.

L’étudiant observe des professionnels pratiquant différemment. Cela crée une perte de repères pour son action, et occasionne alors un conflit sociocognitif avec un manque de lisibilité du travail soignant. L’intérêt est d’ouvrir vers la compréhension de pratiques soignantes, différentes sur certains points, des apports théoriques, et de les repositionner dans un autre rapport plus efficient. Le savoir d’action est alors envisagé et analysé.

Un conflit de valeurs.

Au cours de son stage, l’étudiant est confronté à des choix décisionnels de la part des équipes soignantes qui lui posent question. Un conflit de valeurs peut apparaitre et créer un « malaise ». Il se trouve dans une impasse décisionnelle. À l’extrême, la question de la construction identitaire peut être engagée. En effet, la question identitaire pose comme interrogation : qui suis-je dans cette situation ? Quelles sont mes valeurs ? Comme exemple, nous pourrions citer l’arrêt d’une réanimation dans la prise en charge d’une urgence vitale. Sans être le premier acteur professionnel, l’étudiant peut ressentir une incompréhension dans ce choix décisionnel, une forme de « révolte » qui l’amène à se questionner sur sa place de futur professionnel.

2. Quelques éléments de discussion autour du bien-fondé des ateliers d’analyse de pratiques comme dispositifs aptes à répondre aux problématiques évoquées

Cette partie permet de comprendre en quoi le suivi de ces temps d’analyse de pratiques peut, sous certaines conditions, accompagner l’étudiant dans la compréhension et l’évolution de la situation rapportée, et la transformer en situation de formation. Il faut néanmoins souligner en préambule, la question des attentes de la part des étudiants de ces temps d’analyse. Bien souvent, c’est une réponse : « comment faire pour…? ». C’est l’association classique problème solution. Or, analyser sa pratique, ce n’est pas recevoir une solution idéale, qui serait transposable dans d’autres situations similaires, comme si la solution était prédéterminée. Le travail d’analyse ouvre un nouvel espace de compréhension de la situation passée et repositionne un autre rapport aux situations vécues, à soi, en redonnant une autre vie à l’agir soignant. Mais pour cela, différentes conditions sont requises afin que ce temps d’analyse fasse son travail.  Nous allons ainsi aborder deux points essentiels qui sont, en quelque sorte, le « terreau » du temps d’analyse.

Le premier point porte sur la mise à distance sans être déconnecté de la situation vécue.

La situation devient un objet d’analyse, pouvant être explorée sous différents angles et renouvelée dans un autre contexte représenté par cet espace d’analyse. Un double travail se développe : un travail d’explicitation (ce qui permet de faire émerger des éléments significatifs de la situation) et un travail d’élaboration psychique qui crée du sens. Dans le dispositif d’analyse, qu’est-ce qui permet cette mise à distance ? D’une part, la mise en récit lors de la présentation de la situation au groupe permet de structurer un objet d’analyse. Il devient un objet socialisé, partagé et traversé par différentes lignes d’analyse qui lui redonne une nouvelle dynamique. Ce travail est favorisé par la présence du groupe qui sert de tiers séparateur. D’autre part, le cadre d’analyse favorise ce travail de mise à distance. Il est sécurisant et traduit une attitude de bienveillance de la part de l’animateur et des participants. En effet, il n’est jamais facile pour l’étudiant d’être confronté à des regards multiples que ce soit celui du formateur ou de ses pairs. Pour autant, sécurisant ne sous-entend pas hyper protection du narrateur. Il doit garder son intégrité psychique, mais être suffisamment déstabilisé dans les échanges ou dans l’écoute pour être capable d’élaborer une autre perception de son vécu.

Le second point évoque le fait que l’analyse de pratiques resitue l’étudiant dans une autre trajectoire de pratique.

Elle est appréhendée sous différents angles (institutionnel, sociologique, lié au métier…). C’est l’aspect multi référentiel. L’étudiant doit investir ce moment d’analyse comme un véritable lieu d’analyse, au sein duquel il va se donner la possibilité en modifiant son regard, d’élargir le cadre de son interprétation et de compréhension sous un angle novateur, en incluant notamment l’incertitude dans les soins qui est, par nature, un élément déstabilisant. En effet, « le regard porté sur l’incertitude en clinique est souvent négatif : chargé d’angoisse, marqué par des représentations connotées… Le doute est craint, tant par les soignants logiquement plus à l’aise dans une posture de sachant compétent, que par les soignés volontiers déstabilisés et peu mis en confiance par un médecin qui laisserait transparaitre sans filtre sa panique. On sent ici le poids d’une culture qui, habituée à gérer, maîtriser, prévoir, anticiper, prouver, nous prépare peu à être ouvert à l’inconnu, disponible à l’imprévu. » (Ceccaldi, Barruel et Goldwasser, 2013, p. 67). Et nous ne pouvons faire abstraction de la part de complexité qui existe dans bon nombre de situations. « Or l’idée même de complexité comporte en elle l’impossibilité d’unifier, l’impossibilité d’achèvement, une part d’incertitude, une part d’indécidabilité et la reconnaissance du tête-à-tête final avec l’indicible » (Morin, 2005, p. 127). De ce fait, l’analyse de pratiques a comme vertu, au sein de cette incertitude, de repositionner certains éléments structurant la pratique soignante. Par exemple, quand l’étudiant pose, au terme de la présentation de sa situation, comme question « quoi dire à ce patient qui me demande si c’est grave ? », le travail d’analyse consiste, par exemple, à aborder dans la phase d’élaboration des d’hypothèses, le fait que la manière dont on se pose la question influence significativement l’orientation de la réponse que l’on souhaite apporter au patient. Le « quoi dire » induit peut-être, chez l’étudiant, que la réponse au patient ne peut-être que verbale. Concevoir autrement la réponse peut élargir le champ d’action et positionner un autre rapport au vécu initial. Nous avons ainsi modifié la trajectoire de la pratique en modifiant la perception du mode de réponse possible.

3. Pour conclure

Au terme de cet article, quelle idée principale serait à retenir ? Être étudiant en formation ou être professionnel, c’est avant tout, avoir cette capacité à développer une pensée créatrice d’un nouveau sens et destinée à un agir dans des contextes pluriels. N’est-ce pas là un fondement possible de la compétence ? L’analyse de pratiques professionnelles vise à apprendre à porter un autre regard aux situations vécues et à s’ouvrir vers d’autres perceptions. Le futur des programmes de formation professionnelle doit tenir compte des possibilités offertes par ces dispositifs, les inclure comme éléments structurant les projets pédagogiques, autour de l’étudiant en formation et du métier.

Références bibliographiques

Barruel, F. & Bioy, A. (2013). Du soin à la personne : clinique de l’incertitude. Paris : Dunod.

Gomez, F. (2005). L’idée de pratique dans l’analyse de pratique. In D. Millet & B. Séguier (Eds), L’analyse des pratiques professionnelles en formation, pp. 41-59. Paris: Editions Seli Arslan.

Morin, E. (2005). Introduction à la pensée complexe. Paris : Éditions du Seuil.

 

 

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Notes